Полная история болезни впервые выявленного сахарного диабета 2 типа у женщины

Фото 1

Еще 10 лет назад абсолютная или относительная инсулинорезистентность считалась преимущественно проблемой пожилого возраста.

Сейчас накоплено множество клинических случаев о диагностировании данной патологии у детей и подростков.

Для студентов медицинских вузов существует перечень тем, на которые они выполняют обязательные самостоятельные работы. Самыми распространенными являются следующие истории болезней: сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия, острый коронарный синдром.

Будущий врач должен в полной мере представлять структуру подобного задания и основные элементы, на которые следует обратить внимание.

Пациент

Пациентка: Тирова А.П

Возраст: 65 лет

Род занятий: пенсионерка

Домашний адрес: ул. Пушкина 24

Жалобы

Фото 2На момент поступления пациентка жалуется на выраженную жажду, сухость во рту, она вынуждена выпивать до 4 литров воды в течение дня.

Женщина отмечает повышенную утомляемость. Она стала чаще мочиться. В последнее время появился зуд кожи и чувство онемения в конечностях.

При дополнительном опросе установлено, что пациентка перестала выполнять обычную работу по дому из-за приступов головокружения, несколько раз отмечались обмороки. В течение последнего года беспокоит боль за грудиной и одышка при физической нагрузке.

Анамнез заболевания

Фото 3Со слов пациентки, 2 года назад, в ходе профилактического осмотра был установлен повышенный уровень глюкозы крови (7.7 ммоль/л).

Врач рекомендовал пройти дополнительные обследования, выполнить тест толерантности к углеводам.

Женщина проигнорировала рекомендации доктора, продолжала вести прежний образ жизни, в связи с повышенным аппетитом прибавила в весе 20 кг. Около месяца назад появилась одышка и боль в груди, стала отмечать повышение АД до 160/90 мм рт.ст.

По рекомендации соседки, прикладывала капустный лист с медом ко лбу, вдыхала пары картофельного отвара, принимала Аспирин. В связи с усилением жажды и учащенным мочеиспусканием (преимущественно в ночное время суток) обратилась за медицинской помощью.

Анамнез жизни больной

Родилась в 15.17.1952 года, первый и единственный ребенок в семье.

Беременность у матери протекала нормально. Находилась на грудном в скармливании.

Социально-бытовые условия отмечает как удовлетворительные (частный дом со всеми удобствами). Получала прививки согласно возрасту. В 7 лет пошла в школу, имела среднюю успеваемость. Болела ветряной оспой и корью.

Пубертатный период протекал без особенностей, первая менструация в 13 лет, месячные регулярные, безболезненные. Менопауза в 49 лет. Имеет 2-х взрослых сыновей, беременность и роды протекали нормально, абортов не было. В возрасте 25 лет операция по удалению аппендицита, травм не было. Аллергический анамнез не отягощен.

В настоящее время находится на пенсии. Больная проживает в удовлетворительных социально-бытовых условиях, 30 лет проработала продавцом в кондитерском магазине. Питание нерегулярное, в рационе преобладают углеводы.

Родители умерли в пожилом возрасте, отец болел сахарным диабетом 2 типа, принимал сахароснижающие таблетки. Алкоголь и наркотики не употребляет, выкуривает одну пачку сигарет в день. Заграницу не выезжала, в контакте с инфекционными больными не была. Туберкулез и вирусные гепатиты в анамнезе отрицает.

Общий осмотр

Фото 4Состояние средней степени тяжести. Уровень сознания — ясное (ШКГ = 15 баллов), активна, адекватна, доступна продуктивному контакту. Рост 165 см, вес 105 кг. Гиперстеническое телосложение.

Кожный покров бледно — розовый, чистый сухой. Видимые слизистые оболочки розовые, влажные.

Тургор мягких тканей удовлетворительный, микроциркуляторные нарушения не выражены. Суставы не деформированы, движения в полном объеме, отеков нет. Не лихорадит. Лимфатические узлы не увеличены. Щитовидная железа не пальпируется.

Дыхание спонтанное, через естественные дыхательные пути, ЧДД = 16 в/мин, вспомогательная мускулатура не задействована. Грудная клетка симметрично принимает участие в респираторном цикле, имеет правильную форму, не деформирована, при пальпации безболезненна.

Фото 5Сравнительная и топографическая перкуссия патологии не выявлена (границы легких в пределах нормы). Аускультативно: дыхание везикулярное, симметрично проводится над всеми легочными полями.

В области сердца при осмотре изменения отсутствуют, верхушечный толчок не визуализируется.

Пульс пальпируется на периферических артериях, симметричный, хорошего наполнения, ЧСС = 72 в/мин, АД 150/90 мм рт.ст. При перкуссии границы абсолютной и относительной сердечной тупости в пределах нормы. Аускультативно: сердечные тоны приглушены, ритм правильный, патологические шумы не выслушиваются.

Язык сухой, обложен белым налетом у корня, акт глотания не нарушен, небо без особенностей. Живот увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки, принимает участие в акте дыхания. Признаков портальной гипертензии нет.

Фото 6При поверхностной пальпации грыжевых выпячиваний и болезненности не отмечено.

Симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный. Глубокая скользящая пальпация затруднена из-за избыточной подкожно-жировой клетчатки.

Печень по Курлову не увеличена, у края реберной дуги пальпация в области желчного пузыря безболезненна. Симптомы Ортнера и Георгиевского отрицательны. Почки не пальпируются, мочеиспускание свободное, диурез увеличен. Неврологический статус без особенностей.

Данные анализов и специальных исследований

Для подтверждения клинического диагноза рекомендован ряд исследований:

Фото 7

  • клинический анализ крови: гемоглобин — 130 г/л, эритроциты — 4*1012/л, цветовой показатель — 0.8, СОЭ — 5 мм/час, лейкоциты — 5*109/л, палочкоядерные нейтрофилы — 3%, сегментоядерные — 75%, эозинофилы — 3%, лимфоциты —17%, моноциты — 3%;
  • клинический анализ мочи: цвет мочи — соломенный, реакция — щелочная, белок — нет, глюкоза — 4%, лейкоциты — нет, эритроциты — нет;
  • биохимическое исследование крови: общий белок — 74 г/л, альбумин — 53%, глобулин — 40%, креатинин — 0.08 ммоль/литр, мочевина — 4 ммоль/л, холестерин — 7.2 ммоль/л, глюкоза крови 12 ммоль/л.

Рекомендован контроль лабораторных показателей в динамике

Данные инструментальных исследований

Получены следующие данные инструментальных исследований:

Фото 8

  • электрокардиография: ритм синусовый, признаки гипертрофии левого желудочка;
  • рентгенограмма органов грудной клетки: легочные поля чистые, синусы свободны, признаки гипертрофии левых отделов сердца.

Рекомендована консультация таких специалистов, как невропатолог, офтальмолог и сосудистый хирург.

Предварительный диагноз

Сахарный диабет 2 типа. Средняя степень тяжести.

Обоснование диагноза

Учитывая жалобы пациентки (жажда, полиурия, полидипсия), данные анамнеза (алиментарный избыток углеводов), объективный осмотр (повышенная масса тела, сухость кожного покрова), лабораторно-инструментальные показатели (гипергликемия, глюкозурия) можно поставить клинический диагноз.

Основной: сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, субкомпенсированный.

Сопутствующий: гипертоническая болезнь 2 стадии, 2 степени, высокий риск. Фоновый: алиментарное ожирение.

Лечение

Фото 9Рекомендована госпитализация в эндокринологический стационар с целью подбора терапии.

Режим — свободный. Диета — стол №9.

Модификация образа жизни — снижение веса, повышение физической активности.

Пероральные сахароснижаюшие препараты:

  • Гликлазид по 30 мг 2 раза в сутки, принимать до еды, запивать стаканом воды;
  • Глимепирид 2 мг однократно, утром.

Контроль глюкозы крови в динамике, при неэффективности терапии переход на инсулин.

Нормализация артериального давления

Лизиноприл 8 мг 2 раза в сутки, перед едой.

Видео по теме

Подробнее о диабете 2 типа в видео:

Важно помнить, что сахарный диабет 2 типа хорошо поддается лечению с помощью диеты и модификации образа жизни. Диагноз является не приговором, а лишь поводом заняться своим здоровьем.



Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.

четыре × два =

Adblock
detector